Методические рекомендации по организации аутрич-работы и медико-социального сопровождения потребителей наркотиков с учетом гендерных особенностей (Пермь, 2010 г)

Автор – составитель Л.В.Юркова

(перенесено с сайта http://bf-zerkalo.narod.ru/index/0-9, закрытого в связи с истечением срока обслуживания)

Содержание:

1.Актуальность проблемы	стр 2
2. Методические подходы к разработке программы	стр 4
3. Псиактивные вещества (ПАВ), общая характеристика, классификация	стр 6
4. Этиология и патогенез зависимостей от ПАВ	стр 7
5. Клинические проявления и общие закономерности течения зависимости	стр 10
6. Выявление потребителей наркотиков. Оказание медико-социальной помощи	стр 13
7. Аутрич-работа	стр 13
8. Психо-социальная поддержка.	стр 15
9. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции	стр 17
10. Принципы терапии химической зависимости	стр 19
11. Реабилитация	стр 22
12. Опыт Благотворительного фонда «Зеркало»	стр 24
13. Приложения (анкета, опросник, Правила аутрич-работы)	стр 28 - 37

1. Актуальность проблемы

Эпидемия ВИЧ-инфекции охватила весь Земной шар и давно превратилась в пандемию. Проблема распространения ВИЧ-инфекции в мире представляет в настоящее время одну из самых главных угроз безопасности человечества. Этот неоспоримый факт признан Генеральной Ассамблеей Организацией Объединенных Наций (ООН) в ее основополагающем документе «Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД». Пандемия ВИЧ/СПИДа, несмотря на предпринимаемые меры противодействия, продолжает активно развиваться. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) за 2009г., всего в мире ВИЧ заражено 33 (30,0-36,0) млн.человек.

В Пермском крае, как и в целом по Российской Федерации (РФ), эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает в основном оставаться в фазе концентрированной эпидемии, сосредоточенной в наиболее уязвимых группах населения (потребители инъекционных наркотиков ПИН, работники коммерческого секса КСР). Практически вся эпидемия сосредоточена в наиболее молодой, дееспособной и максимально активной части населения. Около 30 % ВИЧ-инфицированных составляют лица от 15 до 30 лет.

При этом рост заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции в последние годы происходит, в первую очередь, за счет реализации парентерального пути инфицирования при внутривенном употреблении наркотиков. На его долю приходилось в Пермском крае до 68% (в среднем по РФ 62%), к 2010 году 80% всех ВИЧ-инфицированных в Пермском крае – потребители инъекционных наркотиков.

Проблема распространения ВИЧ-инфекции усугубляется ростом популярности синтетических наркотиков, в частности так называемых стимуляторов амфетаминового ряда. Сырье, из которого делают синтетики, зачастую легко купить, причем совершенно законно. Их изготовление не требует много времени, а распространение – длинных маршрутов.

Рост наркомании и широкая распространенность ВИЧ-инфекции среди популяции потребителей наркотиков делает эту группу уязвимой в отношении дальнейшего распространения ВИЧ и увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции половым путем для населения в целом через связующие социальные группы.

По данным «Пермского краевого центра профилактики СПИД и инфекционных заболеваний» в Пермском крае на 17 декабря 2010 года зарегистрировано 1941 новый случай ВИЧ-инфекции, что превышает показатели аналогичного периода прошлого года на 17,6%. Всего зарегистрировано 12736 ВИЧ-инфицированных, более 70% - неработающие молодые люди. Наибольший процент — в возрасте 22-39 лет. Количество ВИЧ-инфицированных женщин возросло на 11%, их доля составила 36%. Более 60% новых случаев — потребители инъекционных наркотиков, 73,3% инфицировавшихся половым путем, заразились от ВИЧ-позитивных наркопотребителей. В случаях полового пути заражения доля женщин составила более 55%. Причем, по нашим исследованиям, женщины нередко подвергаются физическому и психологическому насилию. Потребительницы наркотиков вынуждены зарабатывать проституцией, при этом часто практикуют незащищенный секс (по требованию клиента).

По данным исследований, проведенных Пермской государственной медицинской академией, каждые 100 случаев наркомании, выявленные в течение года, обусловливают возникновение 31 случая ВИЧ-инфекции.

Продолжает оставаться актуальной проблема рождения детей от ВИЧ-позитивных матерей. Т.к. женщины, потребляющие наркотики, не проходят обследование вовремя, нередко их статус выясняется только в родах, что не позволяет провести необходимую профилактику вертикального пути заражения. Всего на 17 декабря ВИЧ+ женщинами было рождено 1616 детей, за 11 месяцев 2010г — 237. Всего диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден 165 детям (в т.ч. заразились от матерей 90, половым путем — 44, парентеральным — 31).

Таким образом, эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Прикамье в 2009-2010гг. характеризуется увеличением показателей заболеваемости и распространенности, выраженным ростом ВИЧ-инфекции среди ПИН, увеличением числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что диктует настоятельную необходимость создания на территории края программы, направленной на снижение рисков инфицирования ВИЧ уязвимых контингентов населения.

Сложившаяся ситуация диктует необходимость активизации усилий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции, а также по преодолению ее последствий. В свете вышеизложенного большое значение для предупреждения распространения ВИЧ имеет информационно-просветительная работа, направленная на изменение рискованного поведения в отношении ВИЧ-инфекции и других инфекций, передающихся через кровь, среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), мотивацию на тестирование, консультирование, реабилитацию и приверженность лечению.

Большое значение в ходе выполнения поставленной задачи приобретает разработка и внедрение низкопороговой программы для потребителей наркотиков, в т.ч. со специальным блоком мероприятий для женщин ПИН.

Средний показатель уровня заболеваемости наркоманией в Пермском крае превышает средние показатели, как по Приволжскому федеральному округу, так и по Российской Федерации в целом. По результатам 2009г Пермский край по заболеваемости наркоманией занял 1 место в Приволжском федеральном округе, 5 место — в Российской федерации.

Ежегодно растет доля женщин, употребляющих наркотики. Из числа зарегистрированных наркопотребителей около 25% - женщины, что не может не сказаться на демографической ситуации. Основная возрастная категория зарегистрированных больных – лица 18-39 лет (95,9%), т.е. молодые люди репродуктивного возраста.

Благотворительный фонд «Зеркало» реализует проекты на территории г.Пермь, имеющего миллион жителей. В Перми также отмечается ежегодный рост наркомании, в 2010г наркомания среди женщин выросла на 12%. На конец декабря 2010г на наркологическом учете состоит около 8000 наркопотребителей, более 82 % употребляют наркотики внутривенно. Из новых случаев наркомании, зарегистрированных в 2010г, более 38 % - женщины.

2. Методические подходы к разработке программы

Методологические подходы к разработке низкопороговой программы для женщин ПИН, представленные в данных методических рекомендациях, были разработаны на основе двух составляющих: результатов социологического исследования среди женщин ПИН (потребности женщин, последствия насилия) и опыта внедрения мероприятий для женщин, потребляющих наркотики.

Социологическое исследование среди женщин ПИН было проведено на основании предварительно разработанных анкет. Всего было опрошено 367 женщины, из них 303 - женщины – ПИН (Приложение 1).

С учетом результатов анкетирования среди ПИН/ЛЖВ, их потребностей были определены тактика и стратегия проведения программы, определен контингент тренеров и специалистов, которых необходимо привлечь. До внедрения и в ходе реализации программы проведены обучающие тренинги для специалистов проекта: «Основы аутрич-работы», «Вопросы профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН», «Услуги снижения вреда для женщин, употребляющих наркотики», «Профилактика насилия в отношении женщин».

Данные методические рекомендации включают как информационный блок, так и рекомендации об организации работы с ПИН. Сочетание информационного материала и методологических подходов к проведению программы с учетом опыта, позволяет осуществить комплексный и системный подход к проблеме профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН, отказа от употребления наркотиков.

3. Информационный материал для разработки программы

Принципы построения профилактических программ

Основы профилактики химической зависимости

Согласно классификации принятой ВОЗ профилактику подразделяют на первичную, вторичную и третичную. Цель первичной (универсальной) профилактики химической зависимости – предупреждение употребления ПАВ лицами, их не употребляющими, формирование способности сохранить либо укрепить здоровье. Она преимущественно социальна, наиболее ориентирована на общую популяцию. Вторичная (селективная) профилактика носит избирательный характер – ориентирована на лиц, эпизодически употребляющих ПАВ без признаков зависимости. Третичная (индикативная) носит характер преимущественно медицинской, индивидуальной и ориентирована на лиц, зависимых от ПАВ; направлена на предупреждение дальнейшего употребления, уменьшение вреда, на оказание помощи, предупреждение рецидивов.

Задачи профилактической деятельности

Формирование мотивации на эффективное социально-психологическое и физическое развитие;
Формирование мотивации на социально-поддерживающее поведение;
Развитие проективных факторов здорового и социально-эффективного поведения, личностно-средовых ресурсов и поведенческих стратегий;
Формирование знаний и навыков в области противодействия употреблению наркотиков ;
Формирование мотивации на изменение дезадаптивных форм поведения;
Изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные;
Формирование и развитие социально-поддерживающих сетей;
Формирование мотивации на изменение поведения у труднодоступных к контакту лиц, употребляющих наркотики и другие ПАВ.

Для создания профилактических программ необходимо чётко представлять принципы построения профилактической активности:

Принцип системности – предполагает разработку и проведение программных профилактических мероприятий на основе системного анализа актуальной, социальной и наркотической ситуации в стране, в регионе.
Принцип стратегической целостности - определяет единую стратегию профилактической деятельности, обуславливающую основные стратегические направление и конкретные мероприятия и акции. Подход к профилактике должен быть стратегически целостным.
Принцип многоаспектности – предполагает сочетание различных аспектов профилактической деятельности, личностно-центрированного, поведенчески-центрированного, средо-центрированного аспектов. Личностно-центрированный аспект подразумевает воздействие, направленное на позитивное развитие ресурсов личности. Поведенчески-центрированный аспект предполагает целенаправленное формирование прочных навыков и стратегий стресс-преодолевающего поведения. Средо-центрированный аспект предполагает активное формирование систем социальной поддержки в рамках превентивного и реабилитационного пространства (системы социальных институтов, социальных центров, направленных на профилактическую и реабилитационную активность).
Принцип ситуационной адекватности профилактической деятельности – означает соответствие профилактических действий реальной социально-экономической, социально-психологической и наркологической ситуации в стране, в территории.
Принцип непрерывности и целостности – предполагает обеспечение непрерывности, целостности, динамичности, постоянства. Развития и усовершенствования профилактической деятельности.
Принцип солидарности – означает солидарное межведомственное взаимодействие между государственными и общественными структурами с использованием системы социальных заказов.
Принцип легитимности – подразумевает реализацию целевой профилактической деятельности на основе принятия её идеологии и доверительной поддержки большинством населения. Профилактические действия не должны нарушать права человека
Принцип полимодальности и максимальной дифференциации – предполагает гибкое применение в профилактической деятельности различных подходов и методов, а не центрирование только на одном методе или подходе.

Основные стратегии и направленность профилактических программ

Для построения профилактических программ важно понимать, на какую категорию населения направлено данное действие, каковы его временные рамки, это воздействие на саму личность или среду, её окружающую, и в какой оно форме. Учитывая эти факторы, можно определить основные стратегии работы:

Профилактика, основанная на работе с группами риска в медицинских и медико-социальных учреждениях. Создание так называемой сети социально-поддерживающих учреждений.
Профилактика, основанная на работе с семьёй.
Профилактика в организованных общественных группах.
Профилактика с помощью средств массовой информации.
Профилактика, направленная на группу риска в неорганизованных коллективах (на территориях, улицах).
Систематическая подготовка специалистов в области профилактики.
Массовая мотивационная профилактическая активность.

Наиболее эффективно одновременное воздействие и на среду, и на личность.

В зависимости от времени воздействие профилактические программы делят на: постоянно действующие, систематически действующие и периодически действующие:

Постоянно действующие программы – модель профилактики, действующая постоянно в каком-то определённом месте .
Систематически действующие программы – эта модель предполагает проведение регулярных систематических профилактических мероприятий, рассчитанных на определённый промежуток времени (несколько месяцев, несколько раз в год и т.д.)
Периодически действующие программы – профилактическая активность, проводимая периодически и без системы. Например, проведение мотивационных акций, заставляющих обратить внимание на здоровый образ жизни, подобные акции могут стать поворотным пунктом начала новой жизни без ПАВ.

Вторичная и третичная профилактика направлены на вмешательство в проблему и включают следующие формы работы (лечебные программы):

Выявление и создание мотивации для лечения, укрепление ремиссии;
Оказание социально – психологической помощи созависимым
Восстановление физического, психического и социального статуса;
Профилактика психогений и суицидов;
Программы по ресоциализации – re-entery (восстановление в обществе); обучение, повышение квалификации, трудоустройство; преодоление зависимости на рабочих местах.

4. Химическая зависимость – как одна из наиболее серьезных мировых проблем

Псиактивные вещества (ПАВ), общая характеристика, классификация

По темпам роста распространённости наркомании выходят на первое место. Сегодня у нас практически нет людей, так или иначе не сталкивающихся с наркотиками: либо они пробовали зелье сами, либо друзья, знакомые, родственники, либо им предлагали наркотики.

Рост показателей распространённости наркологических заболеваний характерен не только для мужчин, но и для женщин, и, что особенно настораживает, преимущественно для лиц молодого возраста.

Термин «химическая зависимость» включает в себя все формы зависимости – алкоголизм, наркоманию и токсикоманию. Химическую зависимость могут вызывать различные субстанции: алкоголь, наркотики, ненаркотические лекарственные препараты и другие токсические вещества. Эти субстанции получили название психоактивные вещества (ПАВ).

К числу ПАВ, прежде всего, относят наркотики или наркотические вещества. Термин «наркотическое вещество» включает в себя три взаимосвязанных критерия: медицинский, социальный, юридический. Медицинский состоит в том, что средство должно оказывать такое специфическое действие на центральную нервную систему (седативное, стимулирующее, галлюциногенное), которое было бы причиной его немедицинского применения. Социальный критерий заключается в том, что немедицинское употребление средства приобретает масштабы социально значимого явления. Юридический критерий исходит из предыдущих и требует, чтобы соответствующая инстанция признала данное средство наркотическим и включила его в перечень наркотических веществ. Обязанность по составлению документов по контролю за ПАВ возложена на Постоянный комитет по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Перечень наркотических средств и психотропных веществ утверждается правительством РФ, остальные списки – Минздравсоцразвития РФ.

Классификация психоактивных веществ

Известно несколько сотен психоактивных веществ (средств), их классификация может быть приведена по различным признакам:

по происхождению
по воздействию
по терапевтическому использованию
по химическому строению
по механизму воздействия
по способам изготовления
по источникам поступления к потребителям
по названию на сленге (наркотическая субкультура)

По происхождению и по психофармакологическому действию выделяют:

Седативные (успокаивающие) – алкоголь, опиоиды, седативные и снотворные вещества
Стимулирующие (возбуждающие) – кокаин, амфетамины (фенамин, первитин, эфедрон), катинон, мефедрон, метилендиоксипировалерон, никотин, «НАС», кофеин
Психоделические препараты (галлюциногены)– каннабиноиды, ЛСД (лизергиновая кислота), МДМА (экстази), псилоцибин, мескалин, циклодол, кетамин
В отдельную группу выделены вещества, не относящиеся к наркотическим, но являющимися ПАВ – летучие органические соединения (растворители), летучие газы (закись азота и т.д.)

Этиология и патогенез

В этиологии алкоголизма, наркомании и токсикомании представлены и социальные, и биологические, и психологические составляющие. С учётом этих данных выделяют основные концепции развития данных заболеваний:

Социально-гигиеническая концепция – объясняет природу алкоголизма и наркомании условиями жизни и взаимоотношениями людей, характером обычаев социальной микросферы, производственных и экономических отношений.
Социально-психологическая концепция – трактует алкоголизм и наркоманию как неспецифические показатели социально-психологической несостоятельности личности, неразвитости её нравственно-ценностной сферы, как показатель невключённости человека в социально активную жизнь
Генетическая концепция – на основании клинико-генеалогических и близнецовых методов исследования достаточно убедительно показывает роль наследственной предрасположенности к алкоголизму и наркомании. Молекулярно-биологические исследования показали, что индивидуальная предрасположенность к алкоголизму и наркомании генетически детерминирована и определяется особенностями функций системы «подкрепления» мозга, различной организацией деятельности катехолами-новой системы и её контроля со стороны генетического аппарата
Генетотрофическая концепция – пытается объяснить пристрастие к алкоголю и наркотикам наследственно обусловленными нарушениями обмена веществ, в основе которых лежит необычайно высокая потребность в некоторых необходимых для организма пищевых продуктах (витамины группы В, ненасыщенные жирные кислоты, микроэлементы и т.д.)
Этаноловая (наркоманическая) концепция – главную причину алкоголизма и наркомании усматривает в специфическом действии на организм самого алкоголя или наркотика. Согласно этой концепции, людей разделяют на «алкоголеустойчивых», «наркоустойчивых», «алкоголенеустойчивых» и «нарконеустойчивых»
Адренохромная концепция – пристрастие к алкоголю и наркотикам объясняет нарушениями катехоламинового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению. Психическая напряжённость зависит от соотношения в организме адреналина и продуктов его распада – адренохрома и адренолютина, а также предшественников, т.е. чем больше в организме адреналина и меньше его метаболитов, тем сильнее выражено напряжение
Эндокринопатическая концепция – сводится к тому, что у лиц, предрасположенных к алкоголизму и наркомании, имеет место первичная слабость эндокринной системы и для адекватных эмоциональных реакций необходима её постоянная искусственная стимуляция, особенно в экстремальных условиях. Алкоголь и наркотики, являясь такими стимуляторами и воздействуя на гипофиз, активируют эндокринную систему и, таким образом, облегчают выход личности из психотравмирующей ситуации
Психопатологическая концепция – подчёркивает роль психических (преимущественно характерологических) особенностей личности в этиологии алкоголизма и наркомании. Не всегда возможно однозначно ответить – первичны или вторичны эти особенности
Биоэнергетическая концепция – исходит из того, что алкоголь и токсиканты действуют, прежде всего, на водно-ионную структуру организма, нарушая её стабильность. При хронической интоксикации возникает патологическая архитектоника водно-ионных систем с резонансной спектральной памятью. Резонансная настройка биоэнергетической системы требует постоянного употребления алкоголя и наркотиков, что приводит к потере устойчивости биоэнергетических структур организма человека и физической зависимости от них.
Системная концепция механизмов зависимости от различных ПАВ исходит из того, что биологические механизмы синдрома зависимости идентичны, независимо от химической принадлежности веществ, вызывающих его развитие, и связаны со специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приёмах ПАВ.

Среди механизмов действия ПАВ выделяют наркогенные и общетоксические эффекты. Наркогенные эффекты обусловлены действием ПАВ на нейромедиаторные системы. Общее звено в механизме – влияние на катехоламиновую, в частности, дофаминовую нейромедиацию в системе «подкрепления» мозга. Стимулируемый очередным приёмом ПАВ выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов (происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов). Этот порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости. Помимо общего, есть частные наркогенные эффекты определяющие ту или иную специфическую картину опьянения ПАВ. Общетоксические эффекты обусловлены токсическим действием ПАВ на органы и системы. Изменения во внутренних органах и системах, связанны с нарушением белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного обмена, нарушением белковообразующей функции печени, витаминного баланса, иммунологическими сдвигами. Выделяют прямое (мембранотропное, конформационное, этерификационное) и опосредованное (метаболическое) токсическое действие ПАВ.

Выраженностью, приоритетностью того или другого действия психоактиивного вещества определяется своеобразие клинических особенностей заболевания, динамика и исхода.

Доболезненные формы потребления ПАВ

Аддиктивное поведение – злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того, как от него сформировалась зависимость.

А.В.Худяков (2003) выделил четыре критерия аддиктивного поведения: социальный, психологический, физиологический, клинический.

Социальным критерием аддиктивного поведения является такая частота группового употребления психоактивных веществ, и возникающих физиологических и социальных последствий, когда ПАВ становится ведущим способом решения проблем подростка.

К психологическим критериям аддиктивного поведения относятся: ослабление мотивов, препятствующих приёму ПАВ, формирование групповых форм употребления и закрепление вариантов психологической защиты в виде отрицания, проекции, генерализации и рационализации. Одновременно заостряются личностные реакции, приводящие к учащению межперсональных и семейных конфликтов и к нарушениям адаптации.

Физиологическим критерием аддиктивного поведения является рост толерантности не менее, чем в 2-3 раза, с угасанием рвотного рефлекса при закреплении групповых форм злоупотребления ПАВ.

Клиническими критериями аддиктивного поведения являются: амнестические расстройства в состоянии алкогольного и токсико-наркотического опьянения; усиление акцентуаций характера с появлением патохарактерологических реакций, эмоционально-поведенческие и аффективные расстройства с колебаниями настроения дисфорически-динамического характера; усиление интенсивности аффективного компонента в структуре влечения с выраженным влиянием на поведение по доминантному типу.

Д.Д.Исаев с сотрудниками (1997) описали несколько моделей развития аддиктивного поведения при пристрастии к наркотикам:

Успокаивающая модель – применение ПАВ и наркотиков с целью достижения душевного спокойствия. Их употребление направлено на то, чтобы снять напряжение, расслабиться, успокоиться, забыться, уйти от неприглядной или опасной действительности, от неразрешимых жизненных проблем.
Коммуникативная модель – связано с неудовлетворительными потребностями в общении, любви, доброжелательности. Приём ПАВ облегчает общение со сверстниками своего и противоположного пола: преодолевается чувство замкнутости, стеснительности, появляется уверенность в своих возможностях.
Активирующая модель – применение ПАВ для подъёма жизненных сил, бодрости, усиления активности. Будучи неуверенным в своих силах и возможностях, имея пониженную самооценку, подростки пытаются достичь противоположного эффекта уверенности, бесстрашия, раскованности.
Гедонистическая модель – употребление ПАВ для получения удовольствия, приятных ощущений, психического и физического комфорта. Подростки стремятся создать фантастический мир галлюцинаторных образов, пережить состояние эйфории.
Конформная модель – стремление подражать, не отставать от сверстников, быть принятым группой; стремление во всём быть похожим на свих лидеров некритически перенимать всё, сто касается коллектива, которому принадлежит подросток.
Манипулятивная модель – возможно использование ПАВ для манипулирования другими, для их эксплуатации, для изменения ситуации в собственную пользу, для достижения тех или иных преимуществ. Демонстративные подростки, желая привлечь к себе внимание своей необычностью, способностью добиться лидирующего положения, охотно пользуются наркотиками и алкоголем.
Компенсаторная модель – определяется необходимостью компенсировать какую-либо неполноценность личности, дисгармонию характера.

Клинические проявления и общие закономерности течения зависимости

Клинические различия алкоголизма, наркоманий и токсикоманий определяются особенностями вещества которое вызвало злоупотребление. Вместе с тем, основу любой химической зависимости составляют четыре синдрома – преходящее состояние опьянения (острая интоксикация), патологическое влечение к ПАВ, абстинентный синдром (состояние отмены) и деградация личности (алкогольная, наркоманическая личность). В процессе болезни, перечисленные синдромы, развиваются последовательно и составляют «большой наркоманический синдром» (Пятницкая И.Н.,1994), наличие которого отличает больного человека от здорового.

Ядро болезни составляет синдром зависимости - сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ или класса веществ занимает в системе ценностей ведущее место. В его основе патологическое влечение – многокомпонентная структура, в которой можно выделить все составляющие психической деятельности – идеаторную (мысленную), поведенческую (волевую, деятельностную), эмоциональную, сенсорную и вегетативную. Выделяют первичное влечение («психическая зависимость») и вторичное влечение («физическая зависимость») и две основные формы влечения - тотальную и парциальную.

Тотальная (генерализованная): наличие довольно прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов на роль и место ПАВ, определяющей её поведение и даже формирующей его жизненные принципы.
Парциальная (локальная): влечение отдельно и противопоставлено личности; близко к навязчивостям

Состояние опьянения или синдром острой интоксикации

Представляет собой преходящее состояние, возникающее после приёма ПАВ. Включает в себя определённые психические и физические симптомы.

Каждое ПАВ вызывает нарушения сознания разного типа и глубины: от сужения до различной степени помрачения.

Большой наркоманический синдром (И.Н. Пятницкая, 1994)

Синдром изменённой реактивности включает в себя:

изменение форм потребления вещества с переходом от эпизодического - к периодическому и систематическому приему;
изменение толерантности - потребность в значительном увеличении дозы для достижения эффект (I стадия болезни - рост, II стадия - плато, III стадия – падение толерантности);
исчезновение защитных реакций при передозировке (рвоты; кашля; кожного зуда; икоты; профузного пота; слюнотечения, рези в глазах);
изменение форм опьянения с уменьшением и качественным изменением эйфории (от типичных к измененным, атипичным формам).

Синдром психической зависимости:

патологическое (первичное, психологическое) влечение к ПАВ;
способность достигать состояния психического комфорта в интоксикации.

Психическая зависимость возникает во всех случаях систематического употребления ПАВ, иногда и после однократного их приёма. Психическая зависимость является самым ранним и главным синдромом заболевания, и, в тоже время, самым длительным и тяжёлым, поскольку имеет свойство проявляться и в ремиссии.

Психопатологическая структура психической зависимости неоднородна и может включать в себя:

Обсессивные (навязчивые) состояния, характеризующиеся борьбой мотивов и частичной критической самооценкой больным своего состояния
Компульсивные и импульсивные состояния с тотальной охваченностью, стремлением получить ПАВ любой ценой, часто с элементами суженного сознания, без критической самооценки и учёта ситуации
Доминантные структуры сверхценного типа без борьбы мотивов, когда возможность реализации, как правило, обусловлена внешними ситуационными факторами

Синдром физической зависимости включает:

компульсивное (непреодолимое, физическое) влечение к ПАВ;
способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации (для поддержания функционирования – функционального уровня жизни);
абстинентный синдром – формируется постепенно, в разные сроки при различных формах химической зависимости.

Под физической зависимостью понимается адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными психическими и соматоневрологическими расстройствами, возникающими после приема ПАВ или при нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Это состояние обозначается как абстинентный синдром. Клинические проявления абстинентного синдрома, сроки его формирования и продолжительность при различных видах зависимости различны. Наиболее сильно выражен синдром отмены при опиоидной наркомании («ломка»). Возникает через несколько часов (до суток) после последнего приёма ПАВ. Состоит их нескольких фаз, сменяющих друг друга во времени. Абстинентный синдром выра…

жен и при хроническом алкоголизме, барбитуровой и амфетаминовой наркоманиях. Психические и соматоневрологические симптомы определяются формой ПАВ. Абстинентный синдром – это всегда показатель сформировавшейся физической зависимости. Физическая зависимость и абстинентный синдром развиваются в процессе злоупотребления не каждым наркотическим или психоактивным веществом (кокаиновая и ЛСД-наркомания ограничиваются только появлением компульсивного влечения).

Синдром последствий хронической наркотизации:

психические расстройства;
соматоневрологические расстройства.

Психические нарушения личности многообразны и зависят от психоактивного вещества. Развитие психического опустошения идёт поэтапно. Степень выраженности органической симптоматики зависит от свойств и длительности приёма ПАВ.

Расстройства психической сферы имеют прогредиентный характер:

этап снижения личности – падение психической активности, упрощение побуждений, обеднение эмоций, потребительское отношение к близким, ослабление памяти, нарушение активного внимания;
этап психопатизации личности – астенический и истерический радикалы (опиаты, стимуляторы), эксплозивный (седативные, снотворные), апатический радикал (гашиш, психодизлептики);
этап деменции – брадифрения, угасает двигательная активность, резкое обеднение эмоций, нарушение внимания, истощаемость, отвлекаемость, значительное снижение понимания, способности к абстрагированию и критике.

Поражение внутренних органов и нервной системы при употреблении наркотиков:

Поражение печени – токсический и вирусные гепатиты;
Поражение системы кровообращения – диффузные флебиты, септический тромбангит, артериит, васкулиты, эндокардиты;
Поражение органов дыхания – хронический бронхит, пневмонии, некардиогенный отек легких;
Поражение почек – нефропатия, миоренальный синдром;
Поражение нервной системы – инфекционные (менингит, абсцесс мозга) и неинфекционные (гипоксическая энцефалопатия, инфаркт мозга, гемипаркинсонизм, гемибаллизм, поражения слухового нерва, острый поперечный миелит)
ВИЧ – инфекция.

Выявление потребителей наркотиков. Оказание медико-социальной помощи.

Аутрич-работа (социальная уличная работа)

Аутрич-работа – охват людей, употребляющих наркотики, на «их территории», с целью влияния на изменение их поведения. Аутрич-работа может иметь разные задачи, в зависимости от потребностей и проблем целевой группы. В среде ПИН приоритетное внимание должно уделяться тем из них, кто нуждается в помощи каких-либо специализированных служб, и лишь в тех случаях, когда такого вмешательства желает сам клиент.

Нормы поведения, способствующие профилактике ВИЧ инфекции, становятся общераспространенными, если информация о них и о необходимости изменения поведения в сторону более безопасного доводится до большого количества потребителей инъекционных наркотиков. Следуя за изменениями социальных норм, касающихся инъекционного употребления наркотиков, каждый отдельный потребитель наркотиков должен принять решение о защите своего собственного здоровья. Многие ПИН не обеспокоены проблемой ВИЧ-инфекции, несмотря на осознание ими того, что в ближайшее десятилетие ВИЧ инфекция может стать причиной смерти, как для них самих, так и для многих из их друзей и окружения. Подобное равнодушие к своему здоровью является результатом негативного повсеместного отношения к потребителям наркотиков, высказываемого и со стороны родителей, и средств массовой информации, и медицинских работников, и милиции, и общества в целом. Образовательные программы должны быть также нацелены на изменение сексуального поведения потребителей наркотиков посредством их обучения (правильное использование презервативов, способность договориться с партнером о безопасном сексе) и раздачи презервативов.

Обучение должно проводиться людьми, пользующимися доверием и уважением со стороны ПИН: обычно этими людьми являются уличные социальные работники (аутрич), а также другие бывшие потребители наркотиков, которые вовлечены в работу профилактических программ в качестве волонтеров или людей, проводящих образование среди равных. Распространение презервативов, гигиенических и продуктовых наборов, спиртовых салфеток и печатных образовательных материалов способствуют установлению и поддержанию контактов, установлению доверительных отношений между потребителями наркотиков и аутрич-работниками. Эти доверительные отношения способствуют достижению большей эффективности образовательных программ и изменению социальных норм поведения.

Важно понимать, что влияние аутрич-работы на изменение поведения ПИН может быть незначительным. Контакты при встречах зачастую бывают очень краткими и поспешными. Существует необходимость в более детальном консультировании. Во многих случаях желательным является направление ПИН в службы оказания медицинской или иной помощи. Аутрич работа нуждается в сохранении своей независимости и «уличной доверительности», но при этом необходима поддержка других организаций и учреждений, и важно, чтобы эти службы стремились к совместной работе с целью создания сети услуг для ПИН.

В эффективности аутрич-работы едва ли не самую главную роль играет человеческий фактор – те, кто непосредственно занимается такой работой. Так, аутрич-работник, который в данное время сам отказался от наркотиков, имеет больше шансов склонить ПИН к тому, чтобы он перестал употреблять, ибо являет собой живой, наглядный пример.

Цель уличной социальной работы аутрич – донести профилактическую информацию до потребителей наркотиков в те места, где они обычно собираются, проводят время, то есть в места, привычные для них. Этими местами могут быть точки продажи наркотиков в городе, квартиры потребителей, наркологические или инфекционные больницы и др. Эта работа может сопровождаться экспресс-консультированием по различным медицинским, социальным и правовым вопросам, волнующим потребителей, распространением брошюр, профилактических материалов (презервативов, спиртовых салфеток, стерильной воды для инъекций, дезинфицирующих средств, витаминов и пр.), выдачей направлений в различные медицинские учреждения и службы социальной помощи.

Одна из основных задач уличной социальной работы - добиться изменения норм поведения в группе потребителей наркотиков, что невозможно без изменения поведения отдельного человека. Зачастую, люди более внимательно прислушиваются к тем, кого они считают такими же, как они сами - людям со сходным опытом, социальным статусом и проблемами. Именно поэтому аутрич-работа бывает наиболее эффективной, когда она проводится «равными среди равных», то есть самими же людьми, которые имеют опыт употребления наркотиков.

Работа аутрич строится на нескольких основных принципах:

· Поддержка и обучение проводится равными среди равных. Медицинские специалисты зачастую не могут донести информацию до потребителей наркотиков так, чтобы она была понятна, доступна и желаема. Поэтому работой аутрич в среде потребителей занимаются в основном люди, сами вышедшие из этой среды, или имеющие с ней тесный контакт. Это могут быть люди из той же возрастной группы, люди имевшие опыт употребления наркотиков, в общем те, кто понимает и разделяет нужды «целевой группы».

• Дружеское и не осуждающее отношение со стороны аутрич к тем, с кем они работают. Самым главным противопоказанием против данной работы является наличие у аутрич-работника предубеждения, негативного отношения или пренебрежения к потребителям наркотиков

Конфиденциальность: это также один из главных принципов работы аутрич. Работая на улице, человек попадает в сферу «чужих секретов» и должен быть очень осторожен, для того, чтобы сознательно или по ошибке не сделать эти секреты достоянием других людей. Умение соблюдать конфиденциальность это не только врожденное свойство человека, но и особый навык, который приобретается в ходе профессиональной работы. Конфиденциальность может касаться различных аспектов жизни клиентов: состояния их здоровья, ВИЧ статуса, наличия судимости, деятельности, лежащей вне рамок закона и так далее.

• Анонимность. Человек, вступающий в контакт с аутрич работником, предоставляет ему только ту информацию, которую сам хочет предоставить.

• Своевременное предоставление качественной, проверенной и наиболее актуальной информации медицинского и социального характера. Ситуация на наркосцене быстро меняется: появляются новые наркотики и способы их употребления, у потребителей появляются новые проблемы (например, появляется все больше людей с ВИЧ). Для многих людей аутрич-работник является единственным источником информации.

Уличная работа – это один из способов работы по изменению поведения в сообществе.

Успех аутрич-работы объясняется тем, что обычно она проводится людьми из той же среды, хорошо знающими ситуацию на наркосцене и известными в сообществе потребителей наркотиков. Аугрич - работники, играют важную роль, доступно и понятно проводя обучение, информируя потребителей наркотиков о возможности пройти обследование, лечение и реабилитацию, приглашая их в программу, медико-социальное сопровождение. Сотрудники правоохранительных органов также играют очень важную роль в эффективном осуществлении уличной социальной работы, предоставляя сотрудникам аутрич проектов и людям, проводящим обучение среди равных, возможность работать, не рискуя быть арестованными или заключенными под стражу.

Более подробно о задачах аутрич работы – Приложение 2.

Психо-социальная поддержка.

Коммуникативные навыки

Эффективное общение – основа любой консультации.

Навыки общения можно и нужно развивать

Навыки установления контакта
Активное (продуктивное) слушание
Мотивационное интервью
Резюмирование
Невербальное общение

Мотивационное интервью

МИ – это особая техника консультирования, в которой консультант становится помощником в процессе изменений и выражает принятие клиента. Эта техника была разработана как краткосрочный, основанный на принятии клиента, избегающий споров и убеждений способ помощи кому-либо в изменении своего поведения.
Консультант поощряет клиента говорить о сомнениях и препятствиях, о своей мотивации к изменениям для того, чтобы принять решение по поводу своего поведения.

Невербальный контакт

Виды:

контакт глаз;
мимика и выражение лица;
позы и жесты тела;
голос;
пространство;
пауза

Ошибки при проведении консультирования

консультант настаивает на том, что у человека есть проблема и ему необходимы перемены;
предлагает прямой совет или “прописывает” решения проблемы без разрешения человека или без побуждения клиента к самостоятельному выбору решения;
занимает авторитарную/экспертную позицию, отводя клиенту лишь роль пассивного участника;
подменяет беседу собственным монологом или функционирует в режиме “однонаправленной информационной системы”;
консультант навязывает диагностический ярлык;
ведет себя в карательной или принудительной манере.

Задача специалиста – укрепление и развитие мотивации клиента к участию в программе лечения и реабилитации на долгосрочной основе.

Психотерапия, усиливающая мотивацию (другое название — мотивационное интервью), основана на теории когнитивного диссонанса и призвана стимулировать благоприятное отношение к изменению. Информирование людей с зависимостью о проблемах, связанных с потреблением ПАВ, и о преимуществах трезвости побуждает их приводить контраргументы. Это может подкреплять их укоренившиеся установки и побуждать к продолжению употребления. Во время мотивационного интервьюирования клиенты сами называют причины, по которым они должны соблюдать трезвость, и составляют перечень проблем, вызванных их наркоманией.

Принципы мотивационного интервьюирования: формулировка “FRAMES”

F — предоставь обратную связь о поведении;

R — подкрепи у пациента чувство ответственности за изменение поведения;

A — дай совет по поводу изменения поведения;

M — обсуди меню возможных вариантов изменения поведения;

E — выражай эмпатию по отношению к пациенту;

S — поддерживай самоэффективность пациента.

F — feedback — обратная связь; R — responsibility — ответственность; A — advice — совет; M — menu — меню; E — empathy — эмпатия; S — self-efficacy — самоэффективность.

Второй этап оказания помощи может включать в себя проведение тренингов для потребителей наркотиков по медицинским, психологическим, социальным и правовым вопросам, проведение индивидуального консультирования и организацию групп поддержки, например, психотерапевтические группы, группы поддержки для ВИЧ-положительных ПИН, группы взаимопомощи «Анонимные Наркоманы» и др.

Подобные программы чаше всего проводятся на базе медицинских или социальных программ, обеспечивая тесное взаимодействие между специалистами здравоохранения и потребителями наркотиков. Это способствует постоянному взаимовыгодному обмену информацией – представители и разработчики программ здравоохранения узнают новейшую информацию об изменениях на наркосцене, появлении новых наркотиков и новых практик их употребления, таким образом определяя для себя основные направления профилактической работы. Потребители же наркотиков, в свою очередь, получают оперативную медицинскую информацию, которая напрямую отвечает их запросам и потребностям и доносится простым и доступным способом.

Из опыта реализации проекта можно отметить востребованность психологической поддержки, консультаций «равных», психолога, психотерапевта, групповой работы.

В работе психолога и психотерапевта хорошо зарекомендовали себя индивидуальные и групповые формы работы, АРТ-терапия, обсуждение вопросов насилия, принятия решений, ответственности за свою жизнь.

Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции

Консультирование - это конфиденциальный диалог между консультантом и клиентом, нацеленный на поддержку процесса принятия клиентом информированного и ответственного решения по поводу его собственных планов и будущих действий в отношении имеющихся у него рисков, связанных с ВИЧ/СПИДом.

Главная цель консультирования по вопросам ВИЧ/СПИД:

Стабильное изменение рискованного поведения на менее рискованное или безопасное. Предотвращение распространения ВИЧ-инфекции.

Различают 2 разновидности консультирования: дотестовое и послетестовое. Послетестовое консультирование подразделяется на 3 разновидности:

Послетестовое консультирование при отрицательном результате обследования пациента на ВИЧ
Послетестовое консультирование при сомнительном результате обследования пациента на ВИЧ
Послетестовое консультирование при положительном результате обследования пациента на ВИЧ

Консультирование при тестировании на ВИЧ

Задачи и содержание консультирования при каждой разновидности тестирования имеют свою специфику.

Дотестовое консультирование.

«Поводы»

Собственное рискованное поведение
Рискованное поведение полового партнера
Для принятия решения о незащищенном сексе с партнером, которому доверяют
Для принятия решения о беременности
Для постановки диагноза при непонятном заболевании

Задачи дотестового консультирования

Для чего нужен тест на ВИЧ
Информация о ВИЧ-инфекции, СПИДе, тесте на ВИЧ
Оценка индивидуального риска и обсуждение
Интерпретация отрицательного и положительного результата

Послетестовое консультирование

Поводы

Отрицательный результат на ВИЧ
Положительный результат на ВИЧ
Сомнительный результат на ВИЧ
Приверженность ВАРТ

Задачи послетестового консультирования

При положительном результате теста:

Обсудить влияние ВИЧ-инфекции на жизнь, вопросы сохранения здоровья, употребления наркотиков, информирования близких
Профилактика заражения других людей
Конфиденциальность

При отрицательном результате теста:

Возможность «стадии окна» и необходимость повторного обследования на ВИЧ
Сориентировать на «безопасное» поведение

Любой тип консультирования включает в себя:

Выяснение потребностей клиента
Предоставление необходимой клиенту достоверной информации
Оказание клиенту психологической поддержки в процессе принятия им решений

Принципы консультирования

Конфиденциальность
Клиент-центрированный подход
Доступность
Достаточная продолжительность
Последовательность и чёткость

Психологическая поддержка

Признание человеческой ценности пациента
Уважение личности вне зависимости от того, какими качествами человек обладает, болен он или здоров
Создание атмосферы взаимной заинтересованности, доверия и понимания

Конфиденциальность

Врач использует информацию о пациенте только в профессиональных целях
На рабочем месте должны быть созданы условия сохранения врачебной тайны
Вопрос конфиденциальности следует обговорить с пациентом в начале консультации: «Все, о чем мы с Вами будем говорить, останется между нами»

Время

Консультирование, как методика взаимодействия с пациентом, позволяет более эффективно использовать доступное время

Структурирование беседы
Заранее обговоренное время

«У нас с Вами сегодня есть 10 минут. Какие вопросы Вы считаете наиболее важными?»

Стремление пациента к сотрудничеству

Принципы терапии химической зависимости

Основные принципы терапии – добровольность лечения, максимальная индивидуальность терапевтического процесса, комплексность подхода и отказ пациента от употребления ПАВ, преемственность, доступность, безопасность.

Традиционно приоритетным является сочетание психофармакологического, психотерапевтического и реабилитационного подходов. Построение терапевтических программ основано на знании клинических особенностей заболевания, его динамических характеристик, а также индивидуальных различий. Терапевтический процесс должен быть тщательно организован и спланирован.Дифференцированный подход к лечению требует соблюдения определённых правил, которые лежат в основе концепции терапии наркологических заболеваний. На каждом этапе заболевания подбор средств индивидуален и зависит от клинической картины болезни.

Мишени терапевтического воздействия:

1 группа - нарушения, связанные с формированием зависимости от ПАВ. На клиническом уровне проявляется различными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными (мыслительными) расстройствами. На социальном уровне появляется болезненным влечением к ПАВ, нарушением поведения, расстройством настроения и отражается на семейных взаимоотношениях больного.
2 группа - нарушения, связанные с токсическим действием ПАВ. На биологическом уровне они представляют собой соматоневрологические последствия, на клиническом – симптоматику психоорганического синдрома. На социальном уровне, как следствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация различной степени выраженности.

Этапы терапии химической зависимости

1 этап – включает два момента: проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств.
2 этап – подразумевает восстановление нарушений метаболизма, поведенческих расстройств, и нормализацию психического состояния (включая сон).
3 этап – заключается в выявлении основного симптомокомплекса психической зависимости и назначении целенаправленной терапии. Важность данного этапа терапевтического процесса заключается в том, что от него во многом зависит длительность и качество ремиссий у больных.
4 этап – определение условий предшествующих рецидивов заболевания и назначение противорецидивного лечения (поддерживающая терапия). Особое внимание уделяется причинам, способствующим усилению влечения к ПАВ, определяются ситуации, вызывающие актуализацию данного симптомокомплекса. Выявляются внутренние, эндогенные факторы, приводящие к спонтанной актуализации влечения к ПАВ.

Соблюдаемость схемы лечения (приверженность)

Приверженность лечению

Стратегия улучшения приверженности, связанная с медицинским персоналом

Установите доверие.
Работайте как педагог, источник информации, осуществляя поддержку и наблюдение.
Будьте доступны между визитами для решения вопросов, проблем через телефон.
Сохраняйте приверженность наблюдению; интенсивному лечению в периоды низкой приверженности (например, частые визиты, привлечение семьи/друзей, других членов команды, направленные на ментальное здоровье или службу химической зависимости).
Будьте педагогом для потребителей ПАВ.
Обсуждайте влияние новых диагнозов на приверженность, например, депрессии, заболеваний печени, возвратной химической зависимости, и включайте внедрение приверженности в лечение.

Стратегия улучшения приверженности, связанная с пациентом.

Обсуждайте план лечения, который пациент понимает и которому он/она вверяется.
Определите время, многочисленные встречи, чтобы изучить и объявить цель терапии и необходимость приверженности.
Установить готовность принимать препараты до первого назначения, как предписано.
Привлечь семью, друзей к поддержке плана лечения.
Разработать конкретный план для специфического режима, ежедневного расписания.
Обеспечьте приверженность поддерживающих групп или добавьте приверженность к регулярной повестке дня поддерживающих групп.
Обеспечьте связь с местными организациями по поводу приверженности, с образовательными сессиями и практическими направлениями.
Направление улучшения приверженности, связанное со здоровьем.
Используйте медсестер, равных консультантов, аутрич-работников, добровольцев, психологов, чтобы укрепить приверженность.
Дополнить внедрение приверженности к описанию работы членов бригады; дополнить продолжение защитной роли, чтобы улучшить доступность пациента.

Оценка условий для соблюдения режима терапии.

В ходе обследования каждого пациента, перед началом лечения необходимо выявить возможные трудности в соблюдении режима. Это можно сделать с помощью анкеты или целенаправленного опроса, или неформальной беседы пациента с врачом, медсестрой, психологом и социальным работником:

Каков объем знаний пациента о наркомании, ВИЧ-инфекции и ее лечения;
Каковы бытовые условия у пациента;
Наличие условий для безопасного хранения препаратов;
Наличие у пациента опасений, что о его ВИЧ-статусе узнают домашние или коллеги;
Режим дня, особенности питания;
Наличие психических расстройств и проблем, связанных с употреблением наркотиков;
Наличие психических проявлений, в том числе тошноты, рвоты и диареи;
Наличие других факторов, которые могут мешать лечению, например, финансовые затруднения, уход за ребенком, юридические или иммиграционные проблемы

Реабилитация.

Реабилитацию в медицине традиционно рассматривают как комплекс мер, направленных на снижение последствий заболевания и профилактику инвалидности, максимальную интеграцию больного в общество, что предполагает восстановление прежнего нормативного статуса человека или постепенное создание нового социально приемлемого статуса. При этом соотношение медицинских, психологических и социальных реабилитационных воздействий может значительно варьироваться. В ситуации с женщинами – это, нередко, и вопросы отдельного проживания от мужа-наркопотребителя, устройство ребенка в садик, восстановление репродуктивных функций, здоровье будущего ребенка.

Реабилитация лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, рассматривается как система психологических, медицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, формирование устойчивой антинаркотической установки личности, ее ресоциализацию (неосоциализацию) и реинтеграцию в общество.

Одной из основных и наиболее эффективных лечебно-реабилитационных технологий, обеспечивающих восстановление наркологических больных и их ресоциализацию, является реабилитационная среда. В практической наркологии реабилитационная среда (РС) представляет собой совокупность организационных и функциональных факторов, объединенных программой реабилитации, влияющих на восстановление здоровья и формирование социально нормативных личностных и поведенческих качеств наркологических больных. К организационным факторам относятся: а) наркологические реабилитационные центры, стационары, амбулатории, реабилитационные общежития, терапевтические сообщества и общины, б) позитивно скорегированная семья больного, в) сообщества АА (анонимные алкоголики), НА (анонимные наркоманы), Ал-Анон (родственники алкоголиков), Нар-Анон (родственники наркоманов).

К функциональным факторам РС относятся её программареализующие составляющие: персонал реабилитационного учреждения, члены семей реабилитантов, значимые другие лица (по месту учебы, работы, из сообществ НА, Ал-Анон и пр.), а также комплекс конкретных медицинских, психолого-психотерапевтических, трудовых, образовательных, воспитательных и других технологий, обеспечивающих реализацию лечебно-реабилитационных программ.

В РС наркологический больной становится членом всего коллектива и одновременно членом какой-то небольшой группы, объединенной чувством взаимной симпатии, доверия, безопасности, солидарности, общими интересами, мировоззренческими позициями, религиозной направленностью и пр.

Следует иметь в виду, что реабилитационная среда – это искусственно созданная среда функционирования, в которой реализуется программа реабилитации и идеология реабилитационного учреждения, включая систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. РС является не только терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, но и защищает клиентов от негативного воздействия наркоманической среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе.

Поэтому важно знать всех участников РС, поддерживать связь, предварительно ознакомиться, например, с программой реабилитационного центра (или центров), которые рекомендуются клиентам программы.

Зачастую больные лишь «играют» в реабилитацию, делают вид своего активного участия в ее программах. Учитывая эти клинические особенности необходимо постоянно подчеркивать, что ответственность за воздержание и успех лечебно-реабилитационных мероприятий лежит на самом больном. Особенно это важно на первых этапах реабилитации, когда клиенты только входят в программу и перекладывают ответственность за выздоровление на других лиц, в том числе и на специалистов в области реабилитации. Кроме групповых занятий, необходимо использовать индивидуальную работу с каждым клиентом, что позволяет добиться понимания себя как наркологического больного и увидеть в себе кроме болезненных расстройств позитивный потенциал быть другим и делать свои шаги навстречу этому другому. Здесь важно, чтобы человек ощутил поддержку со стороны тех людей, которые уже сделали шаги к изменению самих себя.

Отношения с клиентами строятся на принципах доверия, партнерства (сотрудничества), доброжелательности. Поэтому предполагается наличие у персонала таких качеств, как терпимость (толерантность), коммуникабельность, уравновешенность, доступность (простота в общении), самостоятельность, способность взять на себя ответственность, готовность прийти на помощь. В лице сотрудников клиенты видят социально нормативных и успешных людей, невольно подражают им, следуют их поведению. Морально-этические стандарты реабилитационной среды определяют эффективность всего лечебно-реабилитационного процесса, включая продолжительность ремиссий, выздоровление, качество и успешный стиль жизни вне стен реабилитационного учреждения. Необходимо помнить, что психическое состояние больных на выходе из реабилитационного учреждения в основном определяется его морально-этическим климатом.

Реабилитация зависимых от ПАВ тем более продолжительна, чем тяжелее протекает заболевание, чем к более раннему возрасту относится его возникновение, препятствующее развитию нормативных структур личности и достижению социальной зрелости. В дальнейшем такие люди фактически оказываются вне окружения нормативных значимых других лиц. Длительность реабилитации определяется и необходимостью формирования устойчивых антинаркотических установок, адекватных социальных и психологических навыков. И, конечно, реабилитация будет продолжительной, если злоупотребление ПАВ привело к значительным дефектам психики, личностного статуса и социального положения. По опыту мы знаем, что реабилитационные программы для больных наркоманией продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет.

4. Опыт Благотворительного фонда «Зеркало».

БФ «Зеркало» в рамках проекта УНП ООН “Расширение доступа к программам профилактики и ухода при ВИЧ/СПИДе среди потребителей инъекционных наркотиков и местах лишения свободы в Российской Федерации» реализовал проекты «Аутрич» и «Создание низкопороговой программы для женщин ПИН».

Создание низкопороговой программы для женщин ПИН (опыт реализации)

Цель: создание устойчивой низкопороговой программы снижения вреда для женщин, употребляющих наркотики.

Предварительно была разработана анкета потребностей женщин ПИН, проведен опрос, прошла фокус-группа, составлена программа с учетом результатов. При опросе 40% женщин указали, что не могут посещать нарколога или психолога, т.к. не с кем оставить ребенка, 35 % указали на необходимость временного укрытия. В ходе общения с женщинами мы увидели связанность потребления наркотиков и невысказанных обид, дискриминации, насилия. Поэтому большое внимание уделили работе психолога и психотерапевта: выезд психолога на аутрич, индивидуальные психотерапевтические сеансы, групповая работа. Важным аспектом нашей работы является возможность для женщин с детьми посещать специалистов и группы взаимопомощи, создание кризисного центра для женщин с детьми.

Выявление и направление женщин, нуждающихся в услугах данной программы, осуществлялось за счет:

- работы телефона доверия (существующий городской телефон доверия 066 и новый телефон, выделенный для сотрудников программы), рекламируемого в информационных материалах;

- аутрич работы; на данный момент в городе Пермь аутрич прошли обучение, работают на нескольких «точках» около года, имеют определенное доверие среди ПИН; работа проводится не только в местах продажи и потребления наркотиков, но и среди КСР (работниц коммерческого секса), большая часть из которых являются ПИН, нередко заражены гепатитами, ИППП (инфекции, передающиеся половым путем), ВИЧ;

- выходов равных консультантов проекта в женское стационарное отделение наркологической больницы, реабилитационные центры, стационарное отделение инфекционной больницы для ВИЧ-инфицированных;

- направлений из общественных организаций, в том числе из социальных проектов, работающих на территории г.Пермь: социальное бюро «Надежда», «Схема перенаправления», «Развитие немедицинского сервиса для ЛЖВ», «Аутрич»;

- самостоятельного обращения женщин, информированных о предлагаемых услугах благодаря рекламной кампании (СМИ, информационные материалы в транспорте, ЛПУ, учреждениях социальной защиты), брошюры и буклеты для женщин ПИН с указанием адресов и телефонов, куда они могут обратиться;

- направления женщин из государственных учреждений (медучреждения, учреждения социальной защиты, ГУВД, ГУФСИН, ФСКН и др), реабилитационных центров. Сотрудники БФ «Зеркало» и приглашенные в проект тренеры являются активными участниками (преподавателями) обучающих семинаров, конференций для специалистов антинаркотической сферы Перми и Пермского края. На всех обучающих семинарах, в докладах уделялось внимание реализуемому проекту для ПИН женщин, таким образом информировались специалисты различных ведомств об оказываемых услугах, адресах и телефонах, которые могут быть сообщены женщинам, представительницам целевой группы, нуждающимся в психологической, медико-социальной и правовой помощи. Информирование специалистов субъектов профилактики проходило во время «круглого стола», проведенного в начале работы проекта, Форума. Практически, оказание помощи женщинам ПИН начинается на этапе аутрич работы, телефона доверия, консультаций «равных», нарколога и других сотрудников программы.

Для информирования женщин, проведения первичных консультаций, обеспечения женщин презервативами, лубрикантами, продуктовыми и гиеническими наборами, детским питанием, направления к специалистам проекта или перенаправления в партнерские организации (по потребностям) проводится аутрич работа.

Прием женщин проводится ежедневно (по рабочим дням) с 9.00 до 20.00 на территории краевого наркологического диспансера (КНД). Доверенные врачи – по месту работы. Первичный прием женщин ведут равные консультанты, информируют о предоставляемых услугах, знакомят с расписанием групп, направляют на консультации к специалистам программы. Нарколог, при необходимости, проводит дотестовое и послетестовое консультирование, направляет женщину на сдачу анализов, назначает лечение, направляет в стационар и на реабилитацию.

Женщина имеет возможность сдать необходимые анализы (на ВИЧ, сифилис, гепатиты С и В), пройти флюорографию. Основная помощь женщинам оказывается в рамках индивидуальных консультаций с равными консультантами, психологом, психотерапевтом, наркологом, доверенными врачами (инфекционист, дерматовенеролог, гинеколог) в группах само- и взаимопомощи, группах встреч, на которые приглашаются специалисты проекта для проведения тематических занятий.

Для повышения доступности помощи для женщин-матерей на территории наркологического диспансера организована работа детской комнаты, где женщина может оставить ребенка на время работы группы или консультации специалиста. Здесь же можно получить детское питание, продуктовые и гигиенические наборы, презервативы, тесты на беременность. Предусмотрена оплата проезда женщин для участия в группе. На группы приглашаются гинеколог, дерматовенеролог, педиатр, инфекционист, юрист, нарколог.

Основная трудность — негативное, стигматизирующее отношение близких к потребительнице наркотиков, что является препятствием для женщины искать помощь, лечиться, приводит к самодискриминации. Для решения этой проблемы была создана психотерапевтическая группа для родителей, организованы консультации созависимых.

Вопросы безопасности для женщины обладают равным приоритетом с вопросами стимулирования воздержания. Поэтому предварительно была достигнута договоренность о предоставлении убежища (экстренной помощи) для женщин ПИН на территории женского кризисного отделения Центра социальной адаптации в г.Пермь (подчинение - Агентство по управлению социальными службами Пермского края). Трудность заключалась в том, что в существующие социальные гостиницы не принимают женщин с детьми, так же отказывают в проживании женщинам, потребляющим наркотики. После консультаций в Администрации Пермского края, Администрации Перми, переговоров с аппаратом Уполномоченного по правам человека было принято решение об открытии кризисного центра для женщин с детьми. Фонд профинансировал оборудование детской комнаты, закупку предметов по уходу за ребенком, в центр выезжает психолог и нарколог Фонда, выделяется питание для женщин и детей. С администрацией центра заключен договор о предоставлении убежища женщинам ПИН, в т.ч. с детьми. Сейчас в центре находится 5 женщин с 6 детьми.

У женщины есть возможность готовить, стирать, принимать душ. В это время ей оказывается социально-правовая помощь (восстановление документов, юридическая помощь). Сотрудники БФ «Зеркало» предоставляют психотерапевтическую и наркологическую помощь, перенаправление к доверенным врачам, в СПИД-центр. Предусмотренные транспортные расходы обеспечили доступность выезда в кризисный центр, а также посещение женщинами врачей и групп, проходящих на территории краевого наркологического диспансера. В территориях, отдаленных от Перми, предоставляется койко-место для женщины с ребенком в лечебно-профилактическом учреждении (койки сестринского ухода) на кратковременный срок до 5 рабочих дней. Возможность для женщин принять душ, воспользоваться стиральной машиной предоставляется так же Социальным бюро «Надежда» (договор с БФ «Зеркало»). В расположенной на территории наркодиспансера буфетной размещена СВЧ-печь, набор посуды.

Учет гендерных вопросов в программе осуществляется за счет:

- участия в работе аутрич-работников, консультантов и «равных» консультантов из числа женщин;

- возможности по уходу за детьми тех женщин, которые хотят посещать группы;

- информационные материалы, освещающие проблемы и потребности женщин;

- распространение специальных гигиенических наборов для женщин;

- предоставление еды и других вещей для детей;

- специальные возможности и группы для женщин, вопросы репродуктивного здоровья;

- «женские мероприятия»: конкурс фотографий; Форум по вопросам женщин ПИН «Женщина без наркотиков»; выезд женщин с детьми на экскурсию по святыням Прикамья. Конкурс фотографий «Мир глазами женщины» задуман, как одна из форм психотерапии для женщин ПИН – они являются конкурсантками, лучшие работы представлены как передвижная выставка.

15 июля в рамках реализации проекта проведен Форум общественных организаций «Женщина без наркотиков», в рамках которого прошел круглый стол с участием специалистов ГУФСИН, ФСКН, социальной защиты, здравоохранения, представителей администрации, негосударственных общественных организаций. В форуме приняли участие 67 человек. На Форуме организована стендовая выставка реабилитационных центров, некоммерческих организаций, оказывающих помощь наркологическим больным и их родственникам.

Цель форума: улучшение и расширение доступа к реабилитационным и услугам потребителей наркотиков, особенно женщин.

Задачи:

- обратить внимание на гендерные аспекты наркомании и ВИЧ-инфекции,

- учитывать потребности женщин при составлении профилактических и реабилитационных программ,

- информировать жителей Перми о существующих реабилитационных центрах и программах.

Обеспечить заметность программы помогает информационная кампания (Интернет-ресурс – сайт Фонда, материалы в СМИ, Форум, указание адресов и телефонов в информационных материалах, распространяемых среди ПИН, КСР, размещенных в ЛПУ, соц.учреждениях, транспорте).

Всего за помощью за время работы проекта (май-декабрь 2010) обратилось 608 женщин, 155 — КСР.

Приложение 1.

АНКЕТА

В городе Пермь планируется организация реабилитационной помощи женщинам, употребляющим инъекционные наркотики.

Для оказания более эффективной помощи проводится данное анкетирование, направленное на изучение потребностей женщин. Ваши данные анонимны.

Просим Вас ответить на ряд вопросов и передать анкету ответственному лицу.

Ваше ИМЯ________________________ Возраст__________ Семейное положение___________ Есть ли у Вас дети______________ Возраст детей__________________

1. С какими трудностями вы столкнулись в последнее время?

№	ВОПРОС	ДА	НЕТ	Затрудняюсь ответить
1.	Проблемы с жильем (временным укрытием).
2.	Сложные отношения в семье.
3.	Сложные отношения с друзьями и близкими.
4.	Сложности при общении в трудовом коллективе.
5.	Проблемы с получением образования.
6.	Проблемы с получением медицинской помощи: - гинеколог - нарколог - специалист по ВИЧ-инфекции - венеролог - др. (укажите какой)
	Проблемы, связанные с уходом за ребенком
7.	Проблемы с трудоустройством.
8.	Другие трудности (укажите какие)

2. В какой форме Вы хотели бы получать помощь?

№	ВОПРОС	ДА	НЕТ	Затрудняюсь ответить
	Предоставление специальной литературы.
	Предоставление возможности общения с женщинами, имеющими проблемы сходные с Вашими (группы взаимопомощи): наркомания, ВИЧ-инфекция, гепатиты, насилие
	Индивидуальные консультации: -помощь психолога, -врача, -юриста, - человека, научившегося решать проблемы, связанные с потреблением наркотиков, ВИЧ/СПИДом (равного консультанта)
	Групповое обсуждение проблем с участием специалистов (медиков, юристов, психологов и т.д.).
	Предоставление возможности временного проживания в «кризисном центре» для женщин
	Проведение «групп психологической поддержки» - групповые занятия с психологом.
	Проведение консультаций для членов семьи и близких.
8	Другое:

3. Какая помощь Вам, скорее всего, потребуется?

№	ВОПРОС	ДА	НЕТ	Затрудняюсь ответить
	Юридическая помощь
	Психологическая помощь
	Медицинская -гинеколог -нарколог -инфекционист (ВИЧ-инфекция/СПИД, гепатиты) -АРВ - терапия (при ВИЧ-инфекции)
	Обследование на: ВИЧ Гепатиты Туберкулез Сифилис
	Обследование на беременность
	Помощь в трудоустройстве
	Помощь социального работника (в том числе помощь в восстановлении документов)
	Помощь в налаживании семейных отношений
	Возможность оставить ребенка под присмотром на время посещения врача, психолога или группы
	Другая (укажите какая):

Благодарим Вас за участие в анкетировании.

Для того чтобы мы могли связаться с Вами и предоставить более полную информацию о нашей работе, просим (если Вы сочтете возможным) оставить телефон для контакта.

Контактный телефон__________________________________

Приложение 2

Опросник «Насилие»

Вам предлагается принять участие в исследовании, которое проводится с целью изучения ситуации по насилию в отношении женщин. Выберите, пожалуйста, тот вариант ответа, который Вам подходит, соответствует Вашему мнению, Вашему жизненному опыту. Отметьте его «галочкой» или крестиком, или обведите кружком. Если предложенные ответы Вас не устраивают, то напишите свой вариант.

Опрос проводится анонимно, результаты опроса будут использованы в обобщенном виде.

0. Ваш возраст:

а. младше 18 лет б. 18-25 в. 25-35 г. старше 35 лет

1. Существовала ли в Вашей родительской семье такая проблема, как насилие?

а. Да б. Нет

1.1. Продолжаете ли Вы сейчас жить с родителями?

а. Да (переходите к вопросу 3.) б. Нет (переходите к вопросу 2.)

2. Существует ли в Вашей нынешней семье такая проблема, как насилие?

а. Да б. Нет

3. Что принимается Вами, из предложенных вариантов поступков, как проявление насилия?:

а. побои

б. отказ в потребностях (новая одежда, предметы гигиены, книги и т.д.)

в. сексуальные домогательства

г. оскорбления

д. высмеивание

е. унижение

ж. обсуждение Ваших поступков в присутствии посторонних

з. нецензурная брань

и. запрет на дружбу с определенными людьми

к. отказ в питании (лишение пищи)

л. отказ в общении ( близкие не разговаривали с Вами более часа, несмотря на Ваши попытки обсудить что-то, оправдаться)

м. отказ в прогулках

н. чрезмерные требования \ принуждение

о. несправедливое наказание

п. отказ в жилье (выгоняют из дома)

р. чрезмерный контроль

с. ограничение свободы передвижения

т. Ваш вариант _______________________________________________

4. Как часто в своей семье Вы сталкиваетесь с насилием?

а. часто б. иногда в. никогда

5. Считаете ли вы главными факторами, вызывающими семейное насилие, алкоголизм и наркоманию?

а. Да б. Нет

6. Какой выход из сложившейся острой конфликтной ситуации (насилие, угроза насилия) Вы приемлете:

а. Обратиться за помощью к соседям, родственникам

б. Обратиться за помощью в правоохранительные органы.

в. Обратиться за помощью в кризисный центр

г. Скрывать.

д. Ваш вариант ___________________________________________________________

Виды насилия, применяемого к Вам	Отец	Отчим	Другие члены семьи (братья, дядя, мать)	Работодатель	Близкий друг \муж \ сожитель	Кто-то другой (укажите кто) ___________
Побои \ болезненные щипки \пощечины \ пинки
Угрозы применения физического воздействия
Пьянство, наркомания
Нецензурная брань
Сексуальные домогательства
Унижение, оскорбление, высмеивание
Отказ в общении (длительное молчание)
Отказ в пище
Отказ в жилье
Несправедливое наказание
Лишение прогулок \ возможности заниматься любимым делом
Чрезмерные требования
Запугивание, угрозы, шантаж (например, «Всем расскажу, что ты...»)

Отметьте, пожалуйста, кем из Ваших близких или знакомых когда-либо применялись насильственные действия по отношению к Вам

Благодарим Вас за участие в опросе!

Приложение 3.

Социальная аутрич-работа — это метод взаимодействия с закрытыми группами ПИН. контакт с которыми через существующие службы здравоохранения затруднен. Аутрич-работа в местах сбора/проживания ПИН может проводиться как сотрудниками, не имеющими специального образования, так и специалистами (социальными работниками, врачами, средними медработниками, психологами, социологами). Нередко им помогают волонтеры из числа представителей целевых групп.

2. Цель аутрич-работы - обеспечение как можно более широкого доступа к закрытым группам ПИН, установление доверительных отношений для эффективного проведения мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и других заболеваний среди ПИН с их максимальным охватом.

3. Задачи аутрич-работы:

• поиск, установление и поддержание контактов с ПИН;

• сбор информации о практиках опасного поведения ПИН и факторах, которые на него влияют;

• информирование о местах оказания помощи;

• привлечение ПИН к тестированию на ВИЧ и ИППП, программе медико-социальной специализированной помощи ПИН;

• распространение профилактической литературы, средств защиты;

• помощь врачам-специалистам в обеспечении доступа к ПИН:

• проведение информационной работы по предотвращению распространения инфекционных заболеваний среди ближайшего окружения ПИН, не употребляющего наркотики.

4. Дополнительные задачи аутрич-работы (ставятся в зависимости от уровня профессиональной подготовки и стажа аутрич-работников):

• организация и управление работой добровольцев;

• проведение до- и послетестового консультирования по профилактике ВИЧ-инфекции;

• социальное сопровождение клиентов;

• поддержка приверженности клиентов к терапевтическим программам (АРВТ, химиопрофилактика/лечение туберкулеза);

• анкетирование ПИН при проведении социологических исследований;

• проведение тренингов для ПИН.

5. Место проведения аутрич-работы определяется условиями жизни ПИН, исходя из наибольшей вероятности встречи с ними в данной местности. Определение мест для аутрич-работы проводится на основе предварительно проведенной оценки ситуации по инъекционному употреблению наркотиков на данной территории.

6. Руководство аутрич-работниками:

Руководство аутрич-работниками осуществляет координатор подразделения или менеджер аутрич.

• Координатор (менеджер аутрич) ежедневно ставит перед аутрич- работниками конкретные задачи, которые они должны выполнить в каждом месте работы, и контролирует их выполнение путем подробного ежедневного обсуждения событий.

• Периодически координатор (менеджер аутрич) посещает места аутрич-работы, осуществляя обратную связь с ПИН.

7. Распорядок трудового дня аутрич-работника:

• Аутрич-работник приходит к началу рабочего дня и повторно, после работы, но не позднее 1,5 часов до конца своего рабочего времени.

• В начале рабочего дня аутрич-работник получает необходимые для работы материалы. Совместно с координатором (менеджером аутрич) уточняется его рабочее задание на день (место работы, что необходимо сделать в течение дня).

• После выполнения задания аутрич-работник возвращается, заполняет необходимую документацию, отчитывается перед координатором (менеджером аутрич), обсуждает план работы на следующий день с координатором (менеджером аутрич).

• Перемещение аутрич-работника по городу происходит на общественном транспорте или в специальном автомобиле. Проездные билеты сохраняются и сдаются координатору (менеджеру аутрич).

8. Преимущества аутрич-работы:

• возможность охвата большого числа ПИН за счет самостоятельного выхода на скрытые группы ПИН;

• получение информации о рискованных практиках поведения и условиях жизни ПИН непосредственно в местах их сбора и проживания, что позволяет адаптировать профилактическую работу к конкретным местным условиям;

• возможность самостоятельно поддерживать контакт с наиболее закрытыми группами ПИН;

• работа с сетями ПИН и влияние на групповые нормы поведения;

• установление контактов с ближайшим окружением ПИН, не употребляющим наркотики (сексуальные партнеры, близкие), с целью вторичной профилактики инфекционных заболеваний среди них и подключения к сотрудничеству.

9. Ограничения аутрич-работы:

• трудность администрирования;

• нарастание числа клиентов, в связи с чем нарушается своевременное предоставления им услуг

• потеря связи с клиентами при отсутствии закрепленного аутрич- работника;

• транспортные расходы.

10. Оснащение аутрич-работника:

• сумка;

• удостоверение сотрудника и ксерокопия паспорта;

• достаточное количество профилактических материалов: презервативы, спиртовые салфетки и т.д.:

• профилактическая литература и информационные карточки для клиентов, направления в медико-социальные службы;

• бланки для мониторинга;

• блокнот и ручка для записей;

• телефонная карта или мобильный телефон;

• номер телефона координатора / менеджера аутрич подразделения;

• аптечка для оказания помощи при аварийных ситуациях.

11. Правила аутрич-работы:

• работа сотрудников парами;

• иметь при себе удостоверение сотрудника и ксерокопию паспорта;

• иметь при себе телефонную карту либо, по возможности, - мобильный телефон;

• работать только на территории, на которой в это время аутрич- работник должен работать по плану, принятому совместно с координатором (менеджером аутрич);

• ежедневно в условленное время являться на собрания подразделения; в исключительных случаях, при возникновении непредвиденных обстоятельств, когда аутрич-работник не может явиться на собрание, он обязан известить об этом координатора (менеджера аутрич) по телефону;

• избегать опасных ситуаций;

• в случае, когда ситуация потенциально опасна или выходит из- под контроля, — немедленно покинуть место проведения работы, известить о произошедшем координатора (менеджера аутрич);

• если ситуация требует вмешательства милиции - вызвать милицию, после чего немедленно поставить координатора (менеджера аутрич) в известность о произошедшем;

• никогда не вступать в неформальные отношения с клиентами, не связанные с целями и задачами работы (одалживание денег, покупка, продажа вещей, сексуальные контакты и др.);

• соблюдать правила сохранения конфиденциальной информации о клиентах.

Критерии отбора.

При определении качеств уличного работника у вас сразу же возникает много вопросов. Критерии отбора уличных работником различны для каждого проекта. Отбор должен производиться на основании соответствия между описанием обязанностей и требований к кандидату и его профессиональными и личностными характеристиками. Оценка кандидата, возможно, может проводиться по следующим критериям:

• Квалификация

• Принадлежность кандидата к целевой группе

• Пол

• Опыт работы

• Личные качества и навыки.

Каждый из указанных критериев может вызвать дополнительные вопросы, которые должны быть разрешены до момента окончательного выбора кандидата.

Квалификация.

Поскольку на данный момент все еще не существует определенной квалификации уличного работника, то не существует и определенного объема знаний и навыков, которыми он должен владеть в обязательном порядке.